病院事務総合職の日記帳

病院事務(総合職)のお仕事を愚痴りながら紹介します

人事考課、事務の目標の基本は生産性を高めること

今年も複数の医事課職員の一次考課をすることになります。昨年度は初めてでしたが、どんな目標を立てたら良いか、どうやればいいか、自己評価の仕方等、15分〜20分くらいのプチミーティングを繰り返しながらやりました。普段、自分の考えや仕事のこと等、自分から発しない人だらけの中で、割と色んな意見を聞けたので、今年も同じようにやりたいと思います。

 

期首面接の時期には、目標を部下には立ててもらうことになりますが…結構難しいんですよね、目標を立ててもらうのって。

 

「どんな目標を立てたら良いかわからない」なんて言葉を毎年聞きます。なんでこんなことになるかというと、やりたいことはあるけど自分の等級には合うのかわからない、という理由や、所詮は事務職なんでどんな成果が求められるのかよくわからない、なんて理由がほとんどです。

まあ、やりたいことと自分の立場のギャップを気にしてしまっているケースが多いですね。

 

事務職の目標は基本的に「生産性を高めること」だと思います。

生産性というと大体は、得られた成果とそれに対してどれだけ資源が使われたか、という感じです。医療事務で例えれば、レセプト点検にどれだけ時間や人を投入したか、という感じですね。与えられた時間や人員でどれだけのレセプトがみれるか、正確な請求ができるか、という感じです。

ということは、医療事務の生産性を上げる、と考えた場合、例えば、2000枚のレセプトを点検するのにどれだけ時間をかけているか、かける時間が減って査定も変わらないあるいは減った、と言うならそれは生産性が上がった、と言えます。この考え方はレセプトをみない人でも、ある資料の作成時間が去年と比べて減った、とか、案内をペーパーを配布することで簡略化した、とかそういうのでも良いと思います。(一定以上の質は維持する必要はあります。)

 

ベテランの人等、ある程度個人でできることが少なくなると、目標を考えるのが難しくなりますよね。これ以上何すりゃいいんだ、みたいな。

その場合、自分だけでできることではなく、周りを巻き込むような方法が良いと思います。

例えば、看護師の記載がイマイチだからカルテ確認や口頭確認の回数が多い、というような無駄な時間を減らすために勉強会やチームを組んで算定漏れ対策を考えたり、処置箋をもっと看護師が使いやすいように変えたり、とかですね。

 

まあ、こんな感じで色んな視点があります。細かいことでも、事務はルーチンワークが多いですから、年間でみればそれなりの数字になるんじゃないでしょうか?1日10分削れば年間で大体勤務日数は260日くらいでしょうか?2,600分になります。これは結構な数字だと思います。

 

忙しいから早朝出勤で何とかする、とか残業すればいい、というのは熱意は認めますが、評価できるか、というと私は評価しません。この考え方が正しいかどうかわかりませんが、そういう方針だと伝えています。

忙しい!残業多い!という人は、どうしたら時間内で終われるか、それを考えてほしいです。考えようとしてもどうしたらいいかわからない人は上司に相談すりゃいいんですよ。考えてもどうしたらいいかわからないので一緒に考えて下さいって言えばいいと思います。

まあ、こう言っても相談してくる人は決まってるんですよね。仕方ないことなのかもしれませんが、相談してくる人とそうでない人で、目にみえて差がつきますね、やっぱり。

 

回復期リハビリテーション病棟 1と2の違い

回復期リハビリテーション病棟について、ちょいちょい1と2の違いって何でしょう、みたいな質問がきます。

施設基準的な話ではなくて、もうちょっと感覚的な話ですね。実際に2から1に変わって何が違うの?みたいな。今回は施設基準の違いも含めてそこら辺を語りたいと思います。

 

施設基準の違い@体制

  • スタッフ配置:PT2名・OT1名以上(専従)➡︎PT3名・OT2名・ST1名以上(専従)+専任の社会福祉士、医師1名以上ずつ
  • 看護配置:15対1➡︎13対1
  • 休日リハ:要件なし(加算)➡︎週7日体制必須

施設基準の違い@入棟時

  • A得点:0%➡︎5%(入棟時の医療必要度1点以上)
  • 重症度:20%➡︎30%(入棟時の日常生活機能評価10点以上)

施設基準の違い@アウトカム

  • 在宅復帰率:60%➡︎70%
  • 入棟時重症患者の改善:3点以上改善が30%➡︎4点以上改善が30%

 

こんな感じでしょうか。ざっくり言えばスタッフの配置を手厚くし、休日もリハビリを提供して、より重症の患者を受け入れて、より多く改善させて在宅に帰す、という感じですね。 

回復期リハビリテーション病棟1になると、医師と社会福祉士を専従配置することで200点若しくは120点の体制強化加算という加算も算定することができます。

 

感覚的に何が大きく変わるのか、というと…

  • 重症度の高い患者が増えるので業務負担が増大
  • リハビリスタッフが365日配置になるので、働き方が変わる
  • 管理指標が増える

というような感じでしょうか。

あとはアウトカムの部分やインプットの部分で、どうやって重症度を上げるかとか、地域連携、退院支援の取り組み方も変わってきます。在宅復帰率10%アップって結構キツいです。また、回復期リハビリテーション病棟は月あたりの退院患者数も少ないので、1人の比率が高いです。そういう難しさもありますね。なので、回転率を上げるという視点で取り組んでいる病院もあります。

 

2から1への基準アップは、体制も取り組み方も考え方も大きく変わってきます。たとえ体制が整っていたとしても、現場のスタッフや事務、連携室等が理解していないとインプットやアウトカムを満たすのが困難になってしまいますので、しっかりとした検証が必要だと思います。

検討もしないで物事をとりあえず決めちゃう

外来で新しい診療科を新設するそうですよ。時期は、とりあえず準備ができてから、だそうです。

これだけでもう、はあ…?って感じです。

 

診察室の改装、スタッフの配置・教育等、準備を進めていかなければなりません。そのため、各所属長は悲鳴をあげております。

 

医事課でもやはり、処置箋どうしようとか、検査のオーダリングどうすっかとか考えながら、その診療科の診療報酬についても担当者に教えなければなりませんが…その診療科の経験者がいないからどうしようかって感じですね。

また、届出どうする?標榜は?とか、レセプトや会計の締めとか、色々と考えにゃなりません。

とりあえずは、やることの整理は終わったんで、あとは実行するだけですけどね。

 

やるから、の一言で始まった診療科の新設ですが、これから求められるのは、採算性の話になります。まあ、ちゃんと黒字出せよって話が医事課に来ますよ。

 

そもそもこれは採算性を考えないで始まってます。つまり、やることはこっちで勝手に決めたけど、赤字にはしたくない(若しくは経営数値には興味ない)からあとは頑張ってね、って言われます。いつものパターンです。

 

実際に試算しても、入院は無いので、どのくらいの患者数が来るかはわかりませんが、まあまあ赤字でしょう、という結果です。黒字にするためには相当の患者数が必要ですね。もしくはその診療科を通じて他院受診が減ったり他の診療科の増患があるといった経済効果を期待しなければなりません。

 

そもそも、ニーズはあるんでしょうか?どのくらいの患者数を見込んでいるんでしょうか?機材やスタッフの費用は大丈夫なんでしょうか?教育は?

 

本来は色々と検討した上で決めるような内容ですよね。診療科を新設するって簡単に言ってましたけど、簡単に決める前にちゃんと検討したり、せめて所属長会議くらいのレベルで意見求めたりするくらいはしてほしいですよ。

事務職員でも当直がある、そんな病院もあります

病院事務職員の多数は当直業務をやっているのではないかと思います。(働き方改革で無くしている病院も出始めたとか。)まあ、大病院やキチッとした運営をしている病院は、守衛や派遣を上手に使っているのかもしれませんが、ウチはそうじゃないので、当直が8日に1回、回ってきます。労基ギリギリです(^-^)

 

当直の体制には大いに不満はあります。守衛はいなくて、夜中の戸締り巡回、翌日昼まで勤務とまあ、もっとありますが…

翌日の勤務時間は所属長判断で、ウチの上司は朝帰りOK派なんですが、それやると事務のトップの方々が色々とうるさいらしく、何となく昼までは絶対勤務、みたいな感じです。

また、委員会業務が時間外や夕方にあったりするため、帰れるけど帰れない、なんてこともしばしばあります。その場合、時間外手当もつきません。

これって結構キツいんです。何もなければ0時には最後の鍵の見回りをして、寝ることができるんですが、何もないなんて日はあんまり無いんですよね。

電話で起こされたりもしますし、救急やってるわけでは無いですが、患者が来たりもしますし…

ほぼ徹夜状態で翌日午後も帰れず勤務、ということもざらにあります。 まあ、自分のタスク管理に問題がある人もいますけど、委員会やら会議やらが入ってたらもう最悪ですよ。眠くて会議どころじゃ無いですから(笑

事務が必要ない委員会にも事務員をぶち込む病院なので、1人の事務員が4つ5つ掛け持ちもざらにあります。要らない、意味ない委員会もあります

こんな状態で患者の送迎もしたりします。安全管理上どうなんだって話ですよ。私が患者なら、そんな人が運転する車になんか乗りたくないです。

 

事務は縁の下の力持ちだから仕方ないとか言いますけど、それとこれは話が違うでしょう。とりあえず事務が犠牲になればいいみたいな考え、本当にやめてくれませんかね…

組合も使いもんにならないし、人事の相談窓口はトップとズブズブだし、どこに相談すればいいのやら。

包括だから追加病名は無しで良いという風潮

レセプトで個人的にあまりよろしくないなあと思うことがあります。

 

算定は包括だから、レセプトにのらないから病名もあえて記載する必要が無い、という風潮です。

 

これはウチの病院に限ったことかもしれませんが…

 

確かに、レセプトさえ通ればという考えもありますし、私自身その考え方が強い傾向にあります。

ただ、疾病統計等、病歴からデータをとるとなると、基本はレセプト病名です。そのため、そういったデータを重視する場合に、レセプトさえ通ればいいや、なんて考えは許されなくなるわけです。

 

例えば…

肺炎の患者の医療資源投入量を調べたい、なんて依頼がきたときに、抗生剤に対する病名は、算定は包括だからレセプトに記載していない、なんてことがあれば、肺炎の患者のサンプルが減ってしまうわけです。

データを集計してみたときに、あまりにも医療資源投入量が多い症例が多いという結果が出ていたら、本来は地域包括ケア病棟ではなく一般病棟に入棟させるべきだと思いますが、そういったデータを示すことが困難になってしまうので、経営的にはあまり好ましくありません。

 

いちいち包括されたもの全てに対して、しっかり入れる必要なんてありませんが、入院契機となった病名やリハビリ病名等レセプトに必要な病名の他、点滴や手術処置等くらいは、包括だからと言っても、病名は記載すべきなんだと思います。

肺炎➡︎治療➡︎廃用症候群なら回復期リハビリテーション病棟の対象にもなります。しっかり病名を記載しておけば、返戻やら辻褄合わせやら考える必要はなくなります。

 

こんな感じで、レセプトだけ考えた場合にはちょっと無駄な作業かもしれませんが、経営的には好ましいことが多いんじゃないかなと思います。

 

まあこんなこと考えてみたのは、地域包括ケア病棟入院で廃用症候群の病名だけっていうレセプトをみてしまったからなんですが…

さすがにこれは無しですよ。

データ提出加算について

私は医事課の主任となってますが、診療情報管理室の管理も任されています。正直、私は診療情報管理士ではないので、診療情報管理室の実際の業務や詳しい知識?なんてありません。

 

と言う前置きから、データ提出に関する話を、愚痴を含めてしたいと思います。

 

データ提出加算って地域包括ケア病棟の施設基準にもなってますが、この業務って何故かあんまり重要視されないんですよね。加算自体の点数の割に、業務負荷は結構大きいんですよ。さらに、これを落とすと地域包括ケア病棟が…と、責任も重大です。

 

医事課の計算がへんちくりんになっていればEFファイルのエラーは出るし、様式には肺炎の重症度とかちょっと専門的なことも入力しなければいけないので、看護師や医師に色々と聞かないとなりません。

 

ウチの病院の偉い人はシステムで適当にやるんでしょ?って感覚どころか、データ提出って何?ってレベルです。散々説明してるんですけどねぇ。

作業効率上げたくてもこんな感じなんで、協力なんてしてくれません。

体制強化したいところなんですが、蔑ろにされていることに加えて、人を増やすにも事務員なので難色を示します。さらに、せめて有料のシステムを…と言っても費用が費用がってうるさいんですよね。

地域包括ケア病棟を入れてどんだけ収益上がったか考えろよって話なんですけどねぇ。

 

と、愚痴になってしまいましたが、データ提出の内容は年々増えてきています。昨年度の改定では提出データにおいて、持参薬の情報やHファイルとして看護必要度が義務化されたり、色々と病院側も苦労させられました。

で、改定の中にFIMの報告は任意とする、とされています。大体、任意となっていたら次年度には義務に…となるのが通例ですが、今のところ今年度も任意のままというような感じらしいです。ちょっと一安心です。まだ確定では無いですけどね。

 

そんなこともあって、義務化を考えて運用を考えて院内には協力をお願いしていました。任意のままっぽいですが、どうせいずれは義務化されるだろうから、まだ任意のままっぽいってのは病院には黙ってようと思ってます。

まだ任意ですよなんて言ったら絶対やらないし、万が一、来年義務化とかになったら改定と被って絶対大変だし…

 

とりあえず、業務負荷がさらに増大!データ提出の経営面の重要性を再確認!というところで診療情報管理室の改革の必要性を訴えて、院内に協力をお願いしていこうと思います。

仕事の内容を知らなくても、問題点や課題、改善策くらいは考えることはできますから。

 

地域包括ケア病棟のリハビリテーションについて

施設基準の中にリハビリテーションの提供について書かれています。

 

 

これについて、他の病院から提供の体制について結構聞かれます。

1日平均2単位って結構厳しいように聞こえるらしいです。週に14単位ということは、土日やらないなら1日3〜4単位ですからね。急性期から転換するような病床なんかは割とリハビリセラピストが足らなくなるとか、そんな話を聞きます。

 

ウチの病院はリハビリセラピストが豊富なので、患者によっては回復期リハビリテーション病棟並みにリハビリテーションを提供しています。

そんな話をすると今度は、持ち出しになるんじゃないですか?って言われるんですよね。安易にそう考えるのってナンセンスだと思います。

確かに、7単位、8単位提供すると脳血管リハなら18000円から20000円弱が包括になりますから、それだけみると赤字?に見えますが、そんな患者って20人も30人もいるかっていうと、いないですよ。そんなにいるならちょっと頑張って回復期リハビリテーション病棟目指すべきです。

5人、6人そんな人がいたとしても、他の30人、40人で稼げばいいわけです。本当に必要な人だけに、必要な期間だけ集中的にリハビリテーションを行えば、平均2単位なんてそんな難しいことではありません。ウチの病院のスタッフにもよく言いますが、患者単位の考え方はやめて、最低でも病棟単位、できれば病院単位で考えてくれ、ということです。

 

話を聞く限りでは、この持ち出しになるという考え方が、平成2単位の達成の足かせになっているように思います。

 

一口にリハビリテーションと言っても、疾患別リハには該当しないような、ポイントオブケアのようなものだけで良い患者もいれば、集団訓練に参加させれば良いような患者もいます。

考え方や提供の仕方でこの部分はクリアできる可能性はあると思いますので、いろんな視点で考えてみるのがいいと思います。